Antigamente, não existiam regras para a carência, o que permitia práticas abusivas contra o cliente. Contudo, hoje em dia, a carência do plano de saúde é regularizada pela ANS e, principalmente, é uniforme para todas as operadoras.
O prazo de carência é um seguro para a operadora ter condições financeiras de fornecer os serviços da cobertura. É uma forma de garantir o financiamento do produto, pois seria pouco sustentável o cliente usar do serviço que precisa e cancelar depois.
Mas afinal, o que é a carência do plano de saúde e como funciona? É possível a isenção de carência no plano de saúde? Prossiga com a leitura e tire todas as suas dúvidas!
O que é a carência do plano de saúde?
“A carência do plano de saúde foi uniformizada pela ANS a partir da Lei 9.656/98, tendo vigência a partir de 02/01/1999.”
O que é a carência do plano de saúde? Basicamente, se trata do período de aguardo para ser atendido pelo plano de saúde. Ele é diferente para cada tipo de procedimento, sendo contado a partir do momento em que ocorre a contratação do plano.
A ANS é quem define o limite máximo da carência, cabendo às operadoras decidirem quanto exigirão dos seus clientes.
Quando é aplicado o período de carência?
- Para urgência (acidentes pessoais ou complicações na gestação) e emergência (risco de vida ou lesão perigosa), o prazo de carência máximo é 24 horas;
- Para partos a termo (excluindo o parto prematuro), o prazo de carência máximo é 10 meses;
- Para doenças e lesões pré-existentes, o prazo de carência máximo é 2 anos;
- Para outras situações, o prazo de carência máximo é 6 meses.
O período de carência pode ser menor, mas nunca pode ser maior do que isso!
Quais são as regras da ANS para a carência do plano de saúde?
Dentro do prazo máximo estipulado pela ANS, existem sempre as exceções que englobam casos especiais. Essas exceções envolvem a isenção de carência no plano de saúde ou procedimentos no prazo de carência.
Veja agora os principais casos!
O que ocorre com o prazo de carência para doenças e lesões pré-existentes?
Diferente da carência do plano de saúde para parto, o prazo de carência das doenças e lesões pré-existentes é de 2 anos, sem exceção. Enquanto não cumprir o período, o contratante conta com a cobertura parcial temporária.
Na cobertura parcial temporária (CPT), o paciente pode tratar da doença, mas sem contar com procedimentos de alta complexidade como:
- Leitos de alta tecnologia (CTI, UTI);
- Cirurgia decorrente da doença ou lesão.
Se o paciente quiser esses procedimentos, ele deve pagar um valor adicional, que é conhecido como agravo.
Existe isenção de carência por modalidade de plano?
No plano individual/familiar, sempre haverá o prazo de carência. Contudo, é diferente no plano coletivo empresarial ou por adesão. No primeiro, não há isenção se houver menos que 30 beneficiários. Com 30 ou mais, há isenção de carência no plano de saúde se:
- O beneficiário solicitar o plano em até 30 dias do início do contrato;
- O beneficiário solicitar o plano em até 30 dias da sua vinculação com a empresa.
Já por adesão, há isenção de carência se o beneficiário ingressar em até 30 dias da celebração do contrato ou ingressar no aniversário do contrato.
Tem como negociar o prazo de carência com sua operadora antes de fechar o plano de saúde?
O período de carência é um mecanismo de segurança para a operadora de saúde e uma forma de tornar o plano de saúde viável.
A carência é estabelecida em contrato, não sendo negociada.
