Sempre que for contratar um plano, você deve ficar atento à cobertura que é oferecida. Diferentes tipos de planos de saúde resultam em diferentes tipos de cobertura de plano de saúde.
A ANS é quem define o que é básico para um plano em suas diferentes coberturas. Conhecer mais sobre o que é oferecido lhe permite saber o que pode esperar do seu plano de saúde.
Mas enfim, qual é cada tipo de cobertura do plano de saúde? Prossiga com a leitura e saiba mais sobre!
Cobertura pelo rol da ANS: o que é básico e o que não é no plano de saúde?
“Há diferentes planos de saúde no Brasil, com diferentes coberturas. Você deve buscar o que é mais adequado para sua realidade e para os seus riscos.”
Os planos de saúde devem oferecer cobertura para o que é listado na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde. Isso é definido pela Lei 9.656/98.
Contudo, dentro da Classificação, há as seguintes exceções que não precisam ser cobertas pelo plano de saúde:
- Transplante, com exceção das córneas e rim;
- Procedimentos clínicos ou cirúrgicos com finalidade estética;
- Inseminação artificial;
- Próteses e órteses sem propósito cirúrgico;
- Tratamentos não reconhecidos pelas autoridades;
- Fornecimento de medicamentos importados que não foram nacionalizados ou de medicamentos para tratamento domiciliar.
Há ainda outros pontos dentro da cobertura do rol da ANS que são decididos para os planos de saúde autorizados.
Consultas médicas, exames e tratamentos
Consultas, exames e tratamentos são obrigatórios pela ANS, sendo que eles são divididos para os tipos de planos de saúde. Essa lista da agência é válida para contratos celebrados a partir de 02/01/1999, que são conhecidos como planos novos.
Também é válida para planos que se adequaram à Lei dos Planos de Saúde.
Internação hospitalar
Nem todo plano de saúde oferece a internação hospitalar – apenas o hospitalar com obstetrícia, sem obstetrícia e plano referência.
Órteses e próteses
Órteses e próteses que são utilizadas com fins estéticos, que não são ligadas ao procedimento cirúrgico ou que não são implantáveis podem ser excluídas. No plano de saúde, são obrigatórios quando envolvidos numa cirurgia.
Segmentação assistencial: quais são os tipos de cobertura de plano de saúde?
Segmentação assistencial se trata da divisão dos serviços oferecidos em cada plano de saúde, o que é descrito na cobertura do Rol da ANS. O Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde constantemente sofre alterações, sendo atualizado de 2 em 2 anos.
Através das definições da ANS, esses são os tipos de cobertura dos planos de saúde!
Plano ambulatorial
No plano ambulatorial, estão cobertas consultas médicas, tratamentos e exames que não requeiram internação hospitalar. O atendimento ambulatorial pode ser realizado então em clínicas e consultórios.
Os serviços oferecidos são:
- Consultas ilimitadas;
- Procedimentos e exames de alcance ambulatorial;
- Serviços de emergência e urgência nas primeiras 12 horas da ocorrência;
- Exames sem permanência no hospital por mais de 12 horas;
- Hemodiálise, diálise, quimioterapia, hemoterapia e radioterapia.
Plano hospitalar
Já o plano hospitalar conta com internação hospitalar, incluindo UTI, exames, medicamentos e outros procedimentos que sejam necessários. Diferente do plano ambulatorial, não requer prazo máximo para seu uso.
A cobertura garante:
- Internações hospitalares de forma ilimitada, incluindo UTI, exames, tratamentos com quimioterapia, salas cirúrgicas, transfusões e anestesias;
- Atendimentos emergenciais que podem evoluir para a internação;
- Exames complementares na internação;
- Hemodiálises, diálises peritoneais, quimioterapias, radioterapias e outros.
Ele pode ser um plano hospitalar com obstetrícia ou sem. A diferença do que possui obstetrícia é que cobre:
- Exames envolvendo pré-natal;
- Assistência no parto;
- Assistência ao bebê por 30 dias;
- Dependência, incluindo o bebê no plano.
Plano odontológico
O plano odontológico cobre todos os custos com consultas, tratamentos, exames e atendimentos urgentes ou de emergência envolvendo a saúde bucal. Nesse caso, é considerado de âmbito ambulatorial.
Nisso, o plano cobre:
- Endodontia, periodontia, exames radiológicos e cirurgias menores com anestesia local;
- Atendimentos de urgência e emergência.
Plano referência
O plano referência se trata de um plano de saúde completo, que oferece assistência para todos os procedimentos cobertos pelo Rol da ANS. Esses procedimentos podem ser clínicos e cirúrgicos e atendimentos de urgência e emergência são incluídos.
Da mesma forma, todos os exames fazem parte da cobertura!
Faça a melhor escolha entre os tipos de planos de saúde
Ao escolher o seu plano de saúde, se atente para alguns aspectos que podem impactar na cobertura. Para sua empresa, pense em dois pontos:
- Necessidades dos funcionários, sendo que as coberturas costumam ser vendidas em pacotes (ambulatorial + hospitalar, por exemplo);
- Abrangência, até onde vai o alcance da cobertura do plano.
Fazer uma boa escolha aqui é ter a cobertura de plano de saúde certa para seus funcionários e/ou para si!
